نام خانوادگی*  
نام *  
نام پدر*  
تاریخ تولد*
/
/
 
کد ملی*  
شماره شناسنامه*  
محل صدور شناسنامه*  
محل تولد*  
سریال شناسنامه*
سریال ردیف سری
     
سال تحصیلی *
 
مقطع*
 
متقاضی ثبت نام در پایه *
 
دین*
 
ملیت*
 
تلفن ثابت 1*  
تلفن ثابت 2  
تلفن همراه  
پست الکترونیک  
آدرس*  
کد پستی *  
توضیحات  
سابقه پزشکی  
بیماری یا نیاز خاص *  
کد پرسنلی پدر فرهنگی  
کد پرسنلی مادر فرهنگی  
فوت پدر یا مادر*  
متارکه یا طلاق پدر و مادر*  
شغل *  
آدرس محل کار*  
تلفن محل کار*  
تلفن همراه*  
میزان تحصیلات*
رشته تحصیلی*  
پست الکترونیک  
توضیحات  
نام*  
نام خانوادگی*  
شغل*  
آدرس محل کار*  
تلفن محل کار*  
میزان تحصیلات*
رشته تحصیلی*  
تلفن همراه*  
پست الکترونیک  
توضیحات  
مقطع*
 
پایه
 
نام مدرسه*
 
آدرس مدرسه*
 
توضیحات
 


عکس
انتخاب
حجم عکس نباید از 75 کیلوبایت بیشتر باشد. فرمت عکس می تواند jpg ، bmp ، gif و یا png باشد.

مشخصات دانش آموز
نام خانوادگی
نام
نام پدر
تاریخ تولد
کد ملی
شماره شناسنامه
محل صدور شناسنامه
محل تولد
سریال شناسنامه
سریال ردیف سری
سال تحصیلی
مقطع
پایه
دین
ملیت
تلفن ثابت 1
تلفن ثابت 2
تلفن همراه
پست الکترونیک
آدرس
کد پستی
توضیحات
سابقه پزشکی
بیماری یا نیاز خاص
کد پرسنلی پدر فرهنگی
کد پرسنلی مادر فرهنگی
فوت پدر یا مادر
متارکه یا طلاق پدر و مادر

اطلاعات پدر
شغل
آدرس محل کار
تلفن محل کار
تلفن همراه
میزان تحصیلات
رشته تحصیلی
پست الکترونیک
توضیحات

اطلاعات مادر
نام
نام خانوادگی
شغل
آدرس محل کار
تلفن محل کار
میزان تحصیلات
رشته تحصیلی
تلفن همراه
پست الکترونیک
توضیحات

سابقه تحصیلی